الآثار السمية الجهازية والموضعية للمسكنات الموضعية Systemic and local toxic effects of the local analgesics

الآثار السمية الجهازية والموضعية للمسكنات الموضعية

Systemic and local toxic effects of the local analgesics

 ):

      تظهر الآثار الجانبية للمسكنات الموضعية عند وصولها إلي الدورة الدموية. هذه الآثار تكون أكثر وضوحاً عند حقن المسكن الموضعي في الوريد ولكنها لا تظهر عند امتصاص المسكن من الأنسجة بواسطة الدم وذلك لان معدل الأيض يكون متوافقا مع معدل الامتصاص لكن إذا كان معدل الأيض(Metabolism) والإخراج اقل من معدل الامتصاص (Absorption) من الأنسجة يمكن حدوث هذه الحالة.

الجهاز العصبي المركزي(Central nervous system) :

للمسكنات الموضعية آثار جانبية معقدة علي الجهاز العصبي المركزي تتمثل في:

·  التركين (Sedation)  :هو أول الآثار  الجانبية للمسكن الموضعي علي الجهاز العصبي المركزي يعقب ذلك حدوث نوبات توترية – رمعية    ((Tonic –clonic seizures .

·   آثار ضادة للتشنج (Anticonvulsants): ويمكن تفسير هذين الأثرين المتضادين ، حدوث النوبات التوترية الرمعية والأثر الضاد للتشنج عن طريق الجرعة. فبإعطاء الحيوان جرعة قليلة يحدث التأثير الضاد للتشنج و بزيادة الجرعة تحدث النوبات التوترية الرمعية . النوبات التوترية الناتجة من استخدام  المسكنات الموضعية يمكن التعامل معها بعدة طرق لكنها غالباَ ما تختفي تلقائياً. التشنجات تؤدي إلي زيادة استهلاك الأكسجين بالمخ بينما يؤدي فرط الكربمية (Hypercapnia) إلي زيادة أثر المسكن الموضعي علي الجهاز العصبي المركزي لذلك يجب التأكد من فتح المجاري الهوائية مع تأمين تهوية جيدة للأسناخ في حالة حدوث التشنجات. إذا استمرت التشنجات لمدة دقيقة إلي  دقيقتين يمكن استخدام  الديازيبام  ((Diazepam بجرعة  0.1 ملجم /كجم أو ثيوبنتون الصوديوم Thiopentone sodium)) بجرعة 10 ملجم / كجم للسيطرة عليها.

الجهاز القلبي الوعائي(Cardiovascular system) :

تركيز المسكن الموضعي في الدم الناتج من امتصاصه من الأنسجة لا يؤثر على عمل القلب ، لكن في حالة حقن المسكن الموضعي  في أحد الأوعية الدموية يؤدى ذلك إلى زيادة تركيزه في الدم مما ينتج عنه ضعف انقباض عضلة القلب ، قلة الناتج القلبي  (Cardiac output)أو حتى توقف القلب (Cardiac arrest).

الجهاز التنفسي(Respiratory system) :

               عند إعطاء الحيوان جرعة أقل من الجرعة السامة       (Sub-toxic-dose)يحدث ارتخاء للعضلات الملساء (Smooth muscles) للقصيبات كما يحدث تثبيط خفيف للجهاز التنفسي نتيجة لتأثير المسكن الموضعي على الجهاز العصبي المركزي .

الأثر السمي الموضعي(Local toxic effect) :

             المسكنات الموضعية تحدث بعض التلف في الأنسجة عند حقنها بجرعات كبيرة ، كذلك يمكن أن تؤدى إلى تأخير شفاء الجرح إذا استخدمت معها مضيقات الأوعية الدموية .

التداخل مع العقارات الأخرى (Interaction with other drugs):

يمكن إطالة فترة الحصر العصبي (Nerve block) والتقليل من السمية الجهازية للمسكن الموضعي وذلك باستخدام مضيقات الأوعية الدموية. غالباً ما يستخدم الأدرينالين بتركيز 1 : 100000 أو 1: 200000. في المسكنات التجارية يستخدم الأدرينالين بتركيز أعلى قد يصل إلى 1 : 80000 ، لذلك يفضل استخدام المسكن الموضعي الخالي من الأدرينالين ثم يضاف إليه الأدرينالين بالتركيز المناسب قبل الحقن  .

من الخصائص التداخلية للمسكنات الموضعية .

Ø      إطالة فترة مفعول (Duration of action) مرخيات العضلات.

Ø   بعض من العقاقير مثل مشتقات الفينوثيازين      (Phenothiazine derivatives) والبثدين (Pethidine) تؤدى إلى خفض عتبة صبيب (Threshold) التشنجات المحدثة بواسطة المسكنات الموضعية .

المسكنات الموضعية المستخدمة سريرياً

 (Clinically used local analgesics):

  معظم المسكنات الموضعية المستخدمة سريرياً عبارة عن أمينات ثلاثية قاعدية ضعيفة(Weakly basic tertiary amines)    والتي توجد في صورة متأينة أو غير متأينة .  تشترك جميعها في أن تركيبها الكيميائي يحتوى على مجموعة عطرية (Aromatic-group) ومجموعة أمينية                    ( Amine group)) وسلسلة بينية (Intermediate chain) المجموعة العطرية خواصها محبة للدهون ( Lipophilic)  بينما المجموعة الأمينية خواصها محبة للماء(Hydrophilic) . السلسة البينية غالباً ما تكون أسترية (Ester) أو أميدية (Amide) .

 كوكين (Cocaine):

مركب قلواني يستخرج من أوراق شجرة الكوكا التي تنمو في أمريكا الجنوبية . تم استخدامه لأول مرة في التسكين الموضعي في العام 1884 . نتيجة لخواصه السمية وأثره الإدمانى (Addictive) أوقف استخدامه في التسكين الموضعي عموماً ولا يستخدم حاليا إلا في جراحات الغرف الأنفية        (Nasal chambers)  وذلك لخاصية تضيق الأوعية الدموية التي يتمتع بها

بروكين (Procaine):

تم استخدامه في العام 1905 كبديل للكوكين  تحت اسم نوفاكين (Novacaine) . مقارنة بالكوكين نجد أن خاصية عبور الأغشية المخاطية لهذا المسكن أقل كما أن الحصر العصبي  الناتج من استخدامه يحتاج إلى فترة أطول للحدوث .تحدث له عملية حلمهة  (Hydrolysis)في بلازما الدم . يعتبر المادة الأولية لبقية المسكنات الموضعية وعلى أساسه تقارن المسكنات الأخرى من حيث الكفاءة والسمية وبداية المفعول .

أميثوكين (Amethocaine):

أحد أفراد مجموعة البروكين (Procaine) ويستخدم عادة في إحداث فقدان الإحساس في الأغشية المخاطية . يستخدم بتركيز 1% على الغشاء المخاطي للعين وبتركيز 2% على الحنجرة والبلعوم والأغشية المخاطية للتجويف الأنفى .

سينكوكين (Cinchcaine):

يستخرج هذا المسكن من الكوينولين (Quinoline). قابل للذوبان في الماء . يمكن غليان محاليله في الماء بغرض التعقيم. يتغير تركيبه الكيميائي بسرعة عند إضافة القلويات لذلك نجد أن المركب يحتوى على حامض الهيدوكلوريك  (HCL) في تركيبه الكيميائي . مقارنة مع البروكين نجد أن سمية هذا المسكن عالية جداً لكن يمكن التغلب على ذلك بتقليل الجرعة حيث نجد أن الجرعة المطلوبة من هذا المسكن لإحداث أثر معين تساوى 0.25 من الجرعة المحدثة لنفس الأثر من البروكين. يستخدم في جميع أنواع التسكين الموضعي لكن استخدامه أثبت فعالية أكبر في التسكين الشوكي   (Spinal analgesia) والتسكين السطحي                   (Topical analgesia).

ليجنوكين (Lignocaine):

منذ استخدامه لأول مرة في العام 1944 أثبت فعالية جيدة وحل محل البروكين في مجال التخدير البيطري . يتمتع بدرجة عالية من الثبات الكيميائي حيث يمكن غليه في وجود الأحماض أو القلويات لعدة ساعات من غير حدوث أي تغيير في تركيبه الكيميائي . الخصائص المذكورة جعلته مميزاً حيث يمكن خزن محاليله من غير التخوف من حدوث التغيرات الكيميائية التي تؤدى لتقليل فعاليته أو زيادة سميته . مقارنة مع البروكين نجده أسرع في إحداث الأثر ، فعاليته أكبر ، فترة فعله أطول  وانتشاره في الأنسجة أسرع .

بريلوكين (Prilocaine):

وثيق الصلة باللجنوكين  وله نفس سرعة بداية المفعول     (Onset of action) في الأعصاب المعزولة لكن في الحيوان الحي بداية المفعول تتم ببطء أكثر من اللجنوكين (Lignocaine).  يحبذ استخدامه في الخيول وذلك لقلة حدوث تفاعلات الأنسجة وقلة الأثر السمي الموضعي . يتأيض هذا العقار بسرعة داخل الجسم .

ميبيفاكين :(Mepivacaine)

            يماثل اللجوكين لكنه أقل سمية . يستخدم في الخيول لتشخيص حالات العرج .

ببيفاكين (Bupivacaine):

مركب له درجة ثبات عالية ، يقاوم الغليان مع الأحماض والقلويات القوية كما لا يظهر أي تغيير عند وضعه في المؤصدة (Autoclave) . من حيث بداية المفعول يماثل اللجنوكين لكن فترة فعله أقل كما أن قوته تماثل        4 مرات قوة اللجنوكين (Lignocaine) .

روبيفاكين (Ropivacaine) :

            مسكن موضعي طويل فترة الفعل (Long acting) يشابة البيبيفاكين (Bupivacaine) لكنه يتمتع بهامش سلامة اكبر عندما يستخدم العقارين بنفس الجرعة . عندما يستخدم هذا العقار عن طريق الحقن الشوكي   (Spinal injection) يؤدي إلي حدوث  اثر يستمر لفترة طويلة كما يؤدي كذلك إلي حدوث  ضيق الأوعية الدموية . حقن العقار تحت الجلد يؤدي إلي حدوث ضيق الأوعية(Vasoconstriction)  الدموية بمستوي معادل للادرينالين(Adrenaline) بينما البيبيفاكين يؤدي إلي حدوث توسع  الأوعية الدموية.

            عند استخدام التسكين الموضعي هنالك بعض الاعتبارات العامة التي يجب مراعاتها والمتمثلة في :

Ø      استخدام محاليل وأجهزة معقمة وذلك تفادياً لإحداث التلوث في أنسجة الجسم خاصة عند الحقن في القناة الشوكية.

Ø       استخدام أقل تركيز ممكن من المسكن الموضعي وذلك تقليلاً لفرص حدوث التسمم الموضعي في مكان الحقن .

Ø       استخدام أحجام الإبر المناسبة وذلك لتقليل  التهتك في الأنسجة .

Ø      التأكد من أن الحقن لم يتم في الوريد وذلك تفادياً للآثار السمية الجهازية للمسكنات الموضعية

Ø       استخدام أقل كمية ممكنة من المسكن الموضعي وذلك لتقليل التفاعل الموضعي في منطقة الحقن.

Ø      عدم حقن المواضع الملتهبة ذات الطبيعة الحمضية التي قد تؤثر على فعالية المسكن .